Doua mecanisme pot explica o hipertensiune arteriala indusa de rinichi: afectarea unei artere care iriga rinichiul si afectarea rinichiului insusi.
1. Afectarea uneia sau ambelor artere renale
Uneori una sau ambele artere care alimenteaza rinichiul cu sange poate sa fie infundata sau sa prezinte o ingustare (stenoza) cel mai des cauzata de existenta unei placi de aterom la nivelul arterei respective, si in acest caz vorbim despre ateroscleroza. Situatia aceasta este intalnita mai ales la barbatii fumatori, peste 50 de ani si care au si alti factori de risc cardiovascular (hipercolesterolemie, diabet).
A doua cauza de stenoza de artera renala este displazia fibromusculara (dezvoltarea sau cresterea anormala a celulelor din peretii arterei renale), afectiune intalnita mai ales la femeile tinere.
In aceste situatii, sangele ajunge in cantitate mai mica la nivelul rinichiului, si in consecinta rinichiul produce niste substante care au rolul sa creasca aportul de sange: renina, angiotensina, aldosteronul, iar ulterior aceste substante determina o crestere a presiunii arteriale.
Medicii vorbesc in aceste situatii despre hiperaldosteronism secundar, situatie in care aldosteronul nu e secretat direct de glandele suprarenale, ci indirect, printr-o cascada de reactii chimice aparute ca urmare a ocluziei/stenozei unei artere renale.
Ce conduita avem in caz de suspiciune de stenoza/ocluzie de artera renala?
Intr-o prima etapa trebuie confirmat diagnosticul de stenoza de artera sau artere renale. Primul pas este o ecografie Doppler de artere renale, examen neinvaziv, nedureros, dar care este limitat de obezitate si meteorism, precum si de existenta unor anomalii de vascularizatie renala, cum ar fi arterele renale suplimentare, polare sau accesorii.
Examenul ecografic mai trebuie sa cerceteze forma si dimensiunuile rinichilor si sa evidentieze daca exista un rinichi mic unilateral. Un alt examen ce poate fi efectuat este tomografia computerizata spirala care constituie metoda cea mai moderna de tomografie computerizata cu raze X.
Rezonanta magnetica nucleara constituie un pas inainte fata de metodele precedente. Pentru a confirma prezenta unor leziuni la nivelul arterelor renale medicul va adresa in final pacientul unui serviciu de angiografie, unde acesta va fi supus unui examen numit arteriografie de artere renale si care va consta in vizualizarea completa a vascularizatiei renale prin injectarea unei substante de contrast iodate.
Dupa ce toate aceste investigatii vor fi efectuate, medicul va decide daca trateaza hipertensiunea de cauza renala cu medicatie antihipertensiva - in situatia in care stenoza nu este foarte importanta - sau va trimite pacientul intr-un serviciu de angiografie pentru a dilata artera afectata. Procedura de dilatare se numeste angioplastie si poate cuprinde si montarea unui stent la nivelul stenozei. Un cateter este introdus prin artera femurala pana in artera renala. La capatul cateterului este situat un balonas care este umflat pentru a impinge placa de aterom spre peretele arterial. Un stent e apoi plasat in lumenul arterial pentru a presa placa de aterom pe peretele arterial si a mentine lumenul arterial liber.
Rolul stentului este de a preveni recurenta stenozei.
Rareori tratamentul stenozei de artera renala este chirurgical. Procedeele chirurgicale cuprind endarterectomia si chirurgia de by-pass.
Endarterectomia indeparteaza placa de aterom de pe peretele arterial.
Chirurgia de by-pass consta in conectarea rinichiului cu aorta prin intermediul unei vene sau al unui tub sintetic. Astfel, sangele va circula pe o cale alternativa si nu prin artera renala obstruata.
Revascularizarea chirurgicala prezinta riscuri mai mari decat angioplastia si se adreseaza pacientilor care au leziuni stenotice complexe si la care angioplastia a fost un esec.
Complicatiile pe termen lung ale ocluziei unei artere renale sunt distructia rinichiului care va sintetiza numeroase substante toxice responsabile de hipertensiunea arteriala. Tratamentul in acest stadiu consta in extirparea chirurgicala a rinichiului, care nu mai este eficient.
2. Afectarea directa a rinichiului
Toate afectiunile cronice si grave ale rinichiului pot sa determine hipertensiune renala. Mecanismele hipertensiunii arteriale de cauza renala sunt mixte: pe de o parte rinichiul va elimina mai putina apa si deci va creste presiunea in artere, iar pe de alta parte va secreta substante care contracta arterele, iar consecinta va fi cresterea presiunii arteriale.
Ce trebuie sa faca medicul in fata unui pacient cu boala renala cronica?
Medicul va determina cu ajutorul examenelor biologice sanguine si urinare anomaliile de la nivelul rinichiului si apoi le va trata in functie de cauza care le-a provocat. Un alt examen folositor este ecografia renala.
Cel mai adesea tratarea cauzei care a imbolnavit rinichiul nu reuseste sa normalizeze tensiunea arteriala, ceea ce va impune administrarea de medicamente antihipertensive pentru controlul tensiunii arteriale.
Intr-un stadiu foarte evoluat al afectarii renale poate sa apara insuficienta renala avansata, iar tratamentul pacientului presupune in acest caz inceperea dializei, procedura ce va contribui si la normalizarea presiunii arteriale.
Dr Carmen Maria Constantin
Medic primar nefrolog
Competenta in ultrasonografie generala si ecografie vasculara
Fundatia pentru Ocrotirea Bolnavilor cu Afectiuni Cardiovasculare
Centrul medical ”Dr. Pop de Popa” – Bucuresti
Tel: 021.311.00.02
